With Retell, we’ve increased scheduling NPS by 38%, and filled underutilized provider capacity, allowing our team to focus on meaningful patient care instead of phone tag.
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保険者への事前承認電話をAIで自動化
5.0
ON G2
保険者への事前承認の電話を、承認担当チームに代わって音声エージェントが発信します。エージェントが保険者に電話をかけ、電話メニューを操作し、保留中も待機し、渡されたケース情報を担当者に伝え、ステータス、承認番号、承認期間をフィールドとして返します。臨床的な質問やピアツーピアの依頼はスタッフに引き継がれ、チームは進行中の通話をいつでも聞いたり、引き継いだりできます。
4,000社以上の企業に信頼され、月間1億件以上の通話を支えています。
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How It Works
保険者向けスクリプトからシステムへの承認情報の反映まで、4つのステップでAIによる事前承認電話を開始できます。
保険者とケースのスクリプトを作成
ステータス確認や保険者が電話で受け付ける申請など、通話の種類ごとにエージェントが話す内容、保険者ごとのメニュー操作手順、取得したいフィールドを設定します。Retell はセルフサービスのBAAを提供しており、患者データを送信する前にBAAの締結が必要です。
保険者との通話でテスト
渡していない情報を求める担当者、長い保留、別部署への転送、保留中（ペンディング）のケースなどを想定したシミュレーション通話を実行し、すべての結果を評価します。エージェントが担当者の質問に聞き返すのではなく、ケースデータをもとに回答できているかを確認します。
キューから通話を開始
承認業務のワークキューからAPI経由で通話を開始するか、リストをアップロードして一括発信（バッチコール）を実行します。発信は保険者の窓口が開いている時間内に行われ、各通話にはケース情報が変数として渡されます。
本番稼働と結果の確認
各通話のステータス、承認番号、承認期間、次のステップが録音と文字起こしとともにwebhookとAPIで返されます。チームは進行中の通話をリアルタイムで確認できます。
Use Cases
承認担当チームの手を止めずに、事前承認の電話を発信・対応・記録
保留中の承認のステータス確認
スタッフが保留で待つことなく、保留中のケースの回答を得られます。AMAの2025年事前承認調査によると、医師は週平均40件の事前承認を扱い、医師とスタッフの時間を13時間費やしています。エージェントは保留中のケースごとに保険者へ電話し、IVRナビゲーションで電話メニューを操作し、医療機関と加入者の識別番号、照会番号を伝えたうえで、申請が承認、保留、却下、追加書類待ちのいずれかを確認します。
承認番号と期間をフィールドとして取得
結果を録音ではなく、システムに残せます。通話後の抽出機能により、あらかじめ設定したリストから選ばれたステータス、承認番号、承認の開始日と終了日、照会番号、担当者名、保険者が書面の決定を送付する先が返されます。フィールドはcall_analyzed webhookで届き、通話後の関数で自社のendpointに送信できるため、誰も通話を聞き直すことなくケースが更新されます。
スタッフによる通話の傍聴と引き継ぎ
通話への信頼を築く間も、すぐそばで人が見守れます。ライブモニタリングにより、承認担当スタッフは進行中の通話の文字起こしを確認し、無音で聞くことができます。保険者にもエージェントにも通知されません。担当者がチームでしか答えられない内容を持ち出した場合は、スタッフがダッシュボードから通話を引き継げます。その通話の残りではエージェントが停止し、スタッフが直接つながります。
臨床的な質問やピアツーピアの依頼はチームへ
臨床的な会話は臨床担当者に任せられます。保険者がケースファイル以上の医学的必要性の詳細を求めた場合、ピアツーピアレビューを提案した場合、または却下を読み上げた場合、エージェントはウォームトランスファー（事前取次）で引き継ぎます。チームがキューで対応している場合は、実際の担当者が応答するまで待機し、接続前に患者、保険者、担当者からの質問内容を非公開で伝えます。
複数のクライアントや拠点の保険者対応を1つのプラットフォームで
複数の医療機関クライアントや施設の承認電話を運用できます。レベニューサイクル企業やヘルスケアBPOは、クライアントごとに専用のエージェントを用意するか、クライアント固有の指示、医療機関の識別番号、保険者のメニュー操作手順を各通話の変数として渡せます。通話は並行して実行され、従量課金プランでは20件の同時通話が含まれ、必要に応じて追加できます。自社ブランドで再販する代理店は、ホワイトラベルのAI音声エージェントから始められます。
Feature
レベニューサイクルチームが事前承認の電話に Retell AI を選ぶ理由
保険者ごとのメニュー操作と識別情報
自動音声メニューの構成や識別情報を求められる順序は、保険者ごとに異なります。各保険者のメニュー操作手順と求められる識別情報を、通話ごとに変数として渡せます。さらに、メニューの音声が途切れた後にエージェントが待機する時間を設定できるため、すべての選択肢を聞き取ってからキーを押します。
案件データを渡し、回答をフィールドで取得
ワークキューから、加入者、医療提供者、処置、参照番号などの情報が各通話に渡されます。ステータス、承認番号、承認期間など、必要な回答はそれぞれ型付きのフィールドとして取得されます。形式はリストからの選択、数値、はい／いいえ、テキストのいずれかです。
承認担当チームへのウォームトランスファー（事前取次）
保険者の担当者が臨床医の対応や、設定したルールでは対応できない判断を求めた場合は、ウォームトランスファー（事前取次）により、案件の内容と保険者からの質問をスタッフに非公開で伝えたうえで通話をつなぎます。
複数の保険者へ同時に発信
スタッフが一度に対応できる保留待ちは1件だけです。エージェントは並行して発信でき、従量課金では同時通話20件が含まれ、必要に応じて追加も可能です。一括発信（バッチコール）は、保険者の窓口が開いている時間帯に合わせて設定した時間枠内で実行されます。
保険者別のステータス、到達率、引き継ぎ状況
どの保険者が電話に応答し、どの案件が進んだかを把握する必要があります。通話後のデータ抽出でステータスと担当者につながったかどうかを記録し、一括発信（バッチコール）の結果で発信数・応答数・成功数を確認できます。成功率が低下した際には、メールまたはwebhookでアラートが通知されます。
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料金
AI電話エージェントでコストを90%削減
FAQ
Frequently asked questions.
AI音声エージェントは事前承認について支払者に電話できますか？
はい。発信通話では、エージェントがプッシュトーンを送信して支払者の自動音声メニューを操作します。IDに続けて＃キーを押すといった一連の操作にも対応し、音声認識メニューには発話で応答します。保留中のメッセージの間は無言で待機し、担当者が応答したら会話を始めるよう指示できます。その後、エージェントが案件の識別情報を伝え、回答を記録します。加入者や医療機関から承認について電話がかかってくる場合は、事前承認サポートテンプレートから始めてください。
CMSの事前承認ルールによって、こうした電話はなくなりますか？
いいえ。CMS相互運用性・事前承認最終規則（CMS-0057-F）により、Medicare Advantage、Medicaid、CHIPの保険者は2026年1月1日以降、原則として緊急の申請には72時間以内、通常の申請には7暦日以内に判断を下し、却下する場合は具体的な理由を示すことが求められています。ただし、Prior Authorization APIの要件が適用されるのは2027年1月1日からで、医薬品は対象外です。また多くの民間保険プランもこの規則の対象外であるため、ステータスに関する問い合わせは引き続き保険者の電話窓口に寄せられます。どの電話が残るのかについては、事前承認自動化ガイドで解説しています。
Retell は自社の EHR や事前承認プラットフォームと連携できますか？
Retell には、EHR、診療管理システム、事前承認プラットフォーム向けの既製コネクタはありません。お客様のシステムから API 経由で各通話を開始し、案件の詳細を変数として渡します。通話中に担当者から情報を求められた場合は、カスタム関数でお客様の API を呼び出せます。結果は webhook、Get Call API、またはお客様の endpoint に送信する通話後関数で受け取れます。チームが Salesforce や HubSpot で案件を管理している場合は、ネイティブの CRM 連携を利用できます。AI音声エージェントを EHR に接続する方法をご覧ください。
通話中にスタッフが介入することはできますか？
はい、2つの方法で可能です。ライブモニタリングでは、権限を持つユーザーが進行中の通話の文字起こしをリアルタイムで確認し、無音で聴取したうえで通話を引き継ぐことができます。引き継いだ時点で、その通話の残りの間はエージェントが停止します。また、臨床的な質問、ピアツーピアの要請、または支払拒否が発生した際に、エージェントが非公開のブリーフィングを添えてウォームトランスファー（事前取次）で保険者の担当者を貴社のチームに引き継ぐよう、ルールを設定することもできます。
Retell は事前承認（prior authorization）の電話業務においてHIPAAに準拠していますか？
Retell はHIPAAに対応したワークロードをサポートしており、追加料金なしでセルフサービスのBAA（事業提携契約）を提供しています。保護対象医療情報（PHI）をプラットフォームで扱う前に、BAAの締結が必要です。そのうえで、エージェントごとに保存するデータを選択し、氏名、生年月日、医療IDなどのカテゴリを文字起こし、録音、抽出フィールドから削除できます。また、通話データの保存期間は1日から2年まで設定可能です。詳しくはHIPAAガイドをご覧ください。
Retell での AI による事前承認電話の料金体系は？
Retell は通話時間の1分単位で課金され、料金は選択する言語モデル、音声、テレフォニーによって異なります。従量課金プランは年間契約が不要で、同時通話20件が含まれます。Enterprise プランでは、ボリューム料金、カスタム契約条件、より高い同時通話上限が追加されます。ご利用の構成に応じた料金は料金ページをご覧ください。
